多層次醫療保障體系建設中，商業健康險在支持創新藥械多元支付中的角色，越來越被重視。第一財經記者獲悉，兩會期間，全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔帶來了《關于發揮多元支付價值 推動藥險融合發展的政策建議》。在這份提案中，孫潔提出了商業健康險目前在支持創新藥械方面存在的三大問題，并建議打通醫院、醫保、商業健康險的數據共享，提升商業健康險對創新藥的多元覆蓋程度，并探索帶病投保的創新支付模式。商業險支持創新藥械仍存三大問題隨著近年來國內越來越多創新藥及療法出現，需要尋求國家醫保以外的支付方，“多元支付”一度成為行業熱詞。商業健康險作為多層次醫療保障體系中的重要組成部分，在多元支付中的角色理應更為重要。2023年5月，國家醫保局副局長黃華波表示，將會同相關部門，積極探索基本醫保和商業醫療保險協同發展、互補互促的適宜路徑和有效模式。2023年7月，上海市醫保局等七部門聯合印發《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，在28條重點支持措施中，明確提出要加強“醫保、醫療、醫藥”聯動協同，大力發展多元支付，提升創新藥械的可及性和可負擔性。不過，在孫潔看來，目前商業健康保險及其支持創新藥械方面仍然存在三大問題：首先，由于缺乏相應醫療、醫保的數據作支撐，制約了商業健康險產品的開發能力，尤其是特殊病種、特殊人群所需的健康產品，導致商業健康險產品的服務與創新陷入惡性循環；其次，目前商業健康險在多層次醫療保障體系中的定位仍在探索，醫療險仍然是“被動支付工具”，支付規模小，沒有更好地發揮出資源配置、支持創新醫藥發展的作用；第三，部分規模較大的商業健康險，比如企業補充醫療險，往往沒有包含特藥責任，對創新藥的納入不足。此外，帶病體人群的醫療和用藥需求巨大，但是目前針對帶病體的保險仍然處在探索階段，在參保數量和覆蓋疾病的多樣性上還比較有限，難以充分滿足帶病體人群的藥品保障需求。“在國家倡導建立多層次保障體系的大背景下，藥險融合發展需多方共同努力，充分發揮多元支付的積極作用，實現全產業鏈的價值共創。”孫潔認為，這能導向多方共贏的局面：從支付端形成“多方共擔、多元支付”的機制，有望為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障，同時，促進保險行業有效進行產品與服務創新，促進醫療行業進入“高研發投入-高市場回報-高研發投入”的良性創新循環。建議數據共享，完善商業險體系針對上述痛點，孫潔提出如下建議：打通醫院、醫保、商業健康險的數據共享，打造更精準、實用的商業健康險產品。“積極利用人工智能、大數據等前沿科技，實現公立醫院的病人和疾病數據，以及醫保部門各種疾病的費用報銷數據與商業健康險公司共享，推動保險公司積極拓展市場，借助數據進行精算，這樣能開發出更符合大眾需求的健康保險產品，同時實現精準定價。”孫潔說。一名健康險公司總精算師對第一財經記者表示，醫保數據打通對于商業健康險來說意義非凡。有了醫保的脫敏數據，將能夠實現針對特定病種、特定慢性病或非標體人群的精準定價，而不是目前行業內近乎于“一刀切”的除外、加費或拒保，甚至可以做到根據不同人群的風險標簽，推薦適合其健康狀況的健康險。在投保形式上，孫潔則建議，頂層設計上，可從政府層面為百姓建立健康賬戶，采用類似基本醫保投保的模式，嵌入或打包商業健康保險投保，以推動更多老百姓參保，實現大數法則，進一步優化商業健康保險的服務。第二，明確商業健康險在多元支付體系中的位置，建立更加完善的藥品準入機制。形成基本保險、大病保險、政策性商業健康保險、醫療救助的四層保障體系，明確政策性商業健康險（含惠民保）在多層次保障體系中第三層社商保障的地位。事實上，目前部分地區的惠民保業務已然成為藥險融合的一個代表產品。以上海的惠民保產品“滬惠保”為例，上海市保險同業公會副秘書長伍國良在接受媒體采訪時介紹，作為創新型普惠健康醫療服務及保障平臺，“滬惠保”的出現正是提升創新藥可及性、可負擔性，加快創新藥械落地使用的破局之法。根據上海市3月1日相關新聞發布會上的數據，“滬惠保”三期產品累計為2000多萬人次提供補充醫療保障，已賠付金額超15億元。其保障責任中創新特藥種類高達38種，創新特藥責任累計受理賠付2.3萬件，理賠超2.3億元。孫潔建議，在全國范圍內，惠民保可以進一步升級。具體來說，在基礎款之上，可針對不同類型既往癥人群開發高值、高保障的升級款產品，強調“醫保外覆蓋”，滿足參保人群多層次的保障需求，拓展特藥目錄。同時，建議惠民保承保機構應組織臨床、藥物經濟學及醫保領域等專家，綜合考慮臨床用藥需求、藥品療效、納入價格、地區疾病發病特征等多方因素，對特藥品種進行多維評估，做好與基本醫保目錄的有效銜接，遴選出科學、合理的特藥目錄。第三，分層分類分級構建多層次的商業健康險產品體系，提升對創新藥的多元覆蓋程度。孫潔建議各個地區對本地包括罕見病、癌癥在內的高發病種進行梳理，科學進行排序、分組，并有針對性地開發符合當地老百姓需求的商業健康保險產品，并納入雖在醫保目錄外但是老百姓必需、必備的創新藥品。第四，探索帶病投保的創新支付模式，擴大針對弱勢群體的保險產品供給。她表示，可積極創新帶病投保的新模式，探索醫藥企業與保險公司的支付模式，創新推動針對帶病人群的專病保險、療效保障、不良反應保障，以及針對高價值醫療的創新支付解決方案，推動發展探索建立醫藥與保險的信息共享和風險共擔的機制，解決醫療金融缺位的盲區。在監管規范中，進一步明確帶病體保險的意義和設計指導原則。